Privatdozent Dr. med. Olaf Schulz

Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie

 

Praxis für

interventionelle u.

konventionelle

Kardiologie

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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

sehr geehrte Damen und Herren,

auch bei Heranziehen modernster Verfahren zur Diagnostik und Behandlung von Herzkreislauferkrankungen und Nutzung aktueller Erfahrungen wissen die Ärzte bei weitem noch nicht alles über die Entstehung, Erkennung und Behandlung von Herzkrankheiten. Ein „wachsamer“ und engagierter Arzt wird immer auch auf die noch bestehenden Kenntnislücken der modernen Medizin stoßen. Insofern ist die Behandlung eines jeden Patienten auch gleichzeitig eine wissenschaftliche Herausforderung.

Wir denken, dass auch wir dazu beitragen können, dass die Medizin mit jedem Patienten „lernt“. Dazu müssen aber bestimmte Ergebnisse sorgfältig analysiert sowie standardisiert ausgewertet werden. Dieses Vorgehen wird zu bestimmten Fragestellungen in sog. Studien gebündelt. Auch wir beteiligen uns an solchen Studien, oft auch selbst initiiert. Dies passiert natürlich nicht „aufs Geratewohl“, sondern nach sorgfältiger Prüfung auch durch andere Kollegen zum Beispiel an den Unikliniken, mit denen wir kooperieren.

Wissenschaft in der Praxis? Die Fotostrecke zeigt, wie sich an einem Standort ohne Budget durch Enthusiasmus Forschungsaktivitäten entfalten.

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  • 2016  Die prognostische  Bedeutung der Belastbarkeit und Leistungsreserve des Herzmuskels von Patienten mit verengter Aortenklappe und Beschwerdefreiheit

    Unsere jahrelangen Untersuchungen an Patienten, die einen höhergradigen Herzklappenfehler haben ohne Beschwerden zu empfinden, haben bereits zu Publikationen geführt, in denen wir zeigen konnten, dass trotz fehlender subjektiver Beeinträchtigung objektiv eine alters- und geschlechtsbezogen inadäquate Einschränkung der Belastbarkeit vorliegen kann. Ebenso gelang der Nachweis von Beeinträchtigungen der Pumpkraft des durch den Klappenfehler überlasteten Herzmuskels, ohne dass dies an herkömmlichen Ultraschallparametern erkennbar ist. Hierzu hatten wir Analysen mit dem sog. Gewebedoppler und mit Labormarkern vorgenommen. Auf unserer Website können Sie sich über diese früheren Untersuchungen informieren.

    Offen war aber noch die – klinisch besonders wichtige – Frage, ob diese Beeinträchtigungen der objektiven (aber nicht verspürten) Belastbarkeit und der Herzmuskeltätigkeit einen Einfluss  auf den weiteren Krankheitsverlauf solcher Patienten haben. Können diese Patienten an ihrem Klappenfehler eher versterben, werden sie eher operiert? Sollte dies zutreffen, wäre ja ein frühzeitiger Eingriff in klinisch gutem Zustand trotz der Beschwerdefreiheit zu erwägen.

    Nun konnten wir in dem internationalen kardiologischen Journal, das sich auf Arbeiten über Klappenfehler fokussiert (Journal of Heart Valve Disease 2015;24:457-464, Schulz O et al.) eine Verlaufsbeobachtung an 48 beschwerdefreien Patienten mit hochgradiger Aortenklappenverengung (Aortenstenose) über im Mittel 756 Tage (also über mehr als 2 Jahre) publizieren, dass sowohl einige spezielle Herzultraschallanalysen zur Leistungsreserve des Herzmuskels (sog. Auswurffraktion nach pharmakologischer Stimulation des Herzmuskels) als auch Parameter eines Belastungstests eine unabhängige Vorhersage zuließen, ob ein Patient mit dieser kaum verspürten Erkrankung wegen des anschließenden schlechteren Krankheitsverlaufs bald operiert wird oder gar verstirbt.

    Bevor solche Parameter international einhellig empfohlen werden, sie zur Betreuung dieser Patienten grundsätzlich heranzuziehen, bedarf es immer erst mehrere klinischer Studien an großer Anzahl von Patienten. Denn erst wenn Informationen von ganz vielen Patienten (die eine alleinige Einrichtung nie betreuen könnte, dazu erfolgen dann solche Studien über viele Ländergrenzen hinweg) zusammenkommen, ist eine abschließende statistische Beurteilung möglich, die zu Empfehlungen von Fachgesellschaften führt.

    Wenn man aber solche großen internationalen Studien plant, muss man vorher genau wissen, auf welche Parameter man hierbei schaut. Denn ganz große internationale Studien müssen sich auf wenige Parameter konzentrieren, damit die Studie überall durchführbar bleibt.  Hierzu hoffen wir mit unserer Arbeit einen Beitrag geleistet zu haben.

  • 2015  Normale Pumpkraft und doch eingeschränkte Leistungsfähigkeit: Der erhöhte Füllungsdruck der linken Herzkammer, seine Bedeutung und ambulante Messbarkeit

    2015

    Der Druck, mit dem sich die linke Herzkammer füllt, ist ein früher und sensibler Parameter für eine Beeinträchtigung des Herzens. Er kann z.B. erhöht sein, wenn schon Beschwerden einer Herzschwäche vorliegen, aber die Pumpkraft des Herzmuskels noch normal ist.

    Die Höhe dieses Füllungsdrucks hat Einfluß (das wird verständlich, wenn man den Kreislauf in Gedanken rückwärts verfolgt) auf den Druck im Lungenkreislauf und darüber auf die Schwere einer Luftnot oder Leistungseinschränkung eines Patienten. Zusätzlich zeigten mehrere Studien, dass dieser Füllungsdruck ein Indikator der Prognose eines Patienten ist.

    Gemessen wird er mit einem Herzkatheter in der linken Herzkammer am Ende der Erschlaffungsphase der Herztätigkeit.

    Aber damit beginnen auch schon die Probleme mit diesem Parameter. Nur dafür eine Herzkatheteruntersuchung vorzunehmen ist unangemessen. Diese sog. "invasive" Methode ist ja mit einigem Aufwand und einem, wenn auch kleinem, Risiko verbunden.

    Umso weniger ist vorstellbar, wiederholt Katheterisierungen vorzunehmen, um den klinischen Verlauf einer Erkrankung oder z.B. einen Therapieerfolg zu beobachten.

    Daher ist es verständlich, dass mit mehreren, nicht invasiven (unblutigen) Untersuchungsmethoden versucht wurde, Rückschlüsse auf den Füllungsdruck zu bekommen. Die als am geeignetsten bekannten Parameter zur Widerspiegelung des Füllungsdrucks aus den  nichtinvasiven Untersuchungen werden als Füllungsdruck-Surrogate bezeichnet.

    Leider sind diese Parameter nicht immer sehr genau. Zum einen, weil sie den Füllungsdruck eben nur abschätzen und nicht im Herzen direkt messen. Zum anderen sind diese Surrogate noch mehr als der Füllungsdruck selbst beeinflußbar durch äußere (bezogen auf die Herzkammer) Faktoren: Blutdruck und -volumen etc.

     

    Wir wollten daher durch eine Studie herausfinden, welche Surrogat- Parameter bei Patienten mit schwereren Klappenfehlern dazu am besten geeignet sind. Hierfür haben wir Herzultraschall, aufwendige Belastungsuntersuchungen und Laboranalysen vorgenommen.

    An einer Patientengruppe, die aus anderen Gründen einen Herzkatheter bekam schauten wir, welcher der nichtinvasiven Parameter am besten den Füllungsdruck beim Herzkatheter widerspiegelt.

    In einer anderen, größeren Gruppe beobachteten wir dann, ob diese Parameter auch wie der Füllungsdruck selbst eine Vorhersage der Prognose der Patienten erlauben.

     

    Debora Brala, die erst als Studentin, später als Ärztin für ihre Doktorarbeit bei unseren Untersuchungen mitgewirkt hat, konnte unsere Ergebnisse abschließend auswerten und jetzt erfolgreich publizieren (1). Hiernach waren bestimmte Laborwerte (sog. natriuretische Peptide, die im Herzen gebildet werden) und Belastbarkeitsparameter (die O2-Aufnahme des Körpers zum Zeitpunkt des Übergangs vom aeroben zum anaeroben Stoffwechsel während einer Belastung) besonders hilfreich. Einige hierfür genutzte Ultraschallparameter enttäuschten eher. Damit sind wir aber im Einklang mit anderen Arbeitsgruppen, die ebenso die eingeschränkte Verläßlichkeit der Ultraschallparameter für diesen Zweck beschreiben mußten.

    Die Publikation erschien in einem "open access" (kostenfrei zugänglichen) Journal. Sie finden sie daher, wenn Sie hier klicken.

    (1) Brala D, Allison T, Haverkamp W, Schimke I, Schulz O.

    Noninvasive Surrogates for Left Ventricular Filling Pressure in Patients with Valvular

    Heart Disease

    Int J Clin Med 2015;6:193-203

  • 2014  Vom Insulin-like growth factor (IGF), seinen Bindungsproteinen CT-/NT-IGFBP4, dessen Spaltungsenzym PAPP-A und der koronaren Atherosklerose

    2014

    Mit zunehmender arteriosklerotischer Verengung der Herzkranzgefäße nimmt die Ischämie (Unterdurchblutung) des Herzmuskels zu: Erst reicht die Blutversorgung nur während Belastungen nicht aus, in schweren Stadien auch in Ruhe.

    Dass die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt (vollständiges Verhungern, Absterben des Herzmuskels) zu erleiden nicht nur vom Verengungsgrad des Gefäßes, sondern auch von der Neigung, an der Engstelle (Plaque, Stenose) aufzureißen (rupturieren) abhängt, weiß man schon ein Vierteljahrhundert. Hierbei wird an der aufgerissenen Gefäßwand die Blutgerinnung aktiv und verstopft akut vollständig das Gefäß.

    Enstprechend heiß sind Forschungsaktivitäten, zu erkennen, welche Plaques/Stenosen aufzureißen drohen und dann einen Infarkt induzieren. Bis heute kann man diese nicht sicher identifizieren. Dazu beforscht man weiter sowohl Bildcharakteristika als auch biochemische Eigenschaften der Plaques und prüft deren Vorhersagefähigkeit zukünftiger Infarkte.

    Vor einigen Jahren konnten wir publizieren (Schulz O et al., Clinica Chimica Acta 2011;412:880-6 - s. weiter unten auf dieser Website), dass ein Enzym, das am Geweberand von aufgerissenen Plaques während eines akuten Koronarsyndroms (Vorstufe bzw. sich entwickelnder Herzinfarkt) gefunden wurde, auch bei Patienten im stabilen Krankheitsstadium meßbar ist. Dessen Konzentration war dabei mit der Rate zukünftiger Todesfälle und Herzinfarkte verbunden. Somit wäre es ein Marker für vulnerable Plaques und damit Entscheidungshilfe, welche Engstelle man per Herzkatheter (Ballons, Stents) behandeln soll.

     Dies war Anlass, die Effekte des Enzyms, genannt PAPP-A (für Pregnancy-associated Plasma Protein A, da man es zuerst bei schwangeren Frauen entdeckte), genauer zu untersuchen.  PAPP-A spaltet nämlich Bindungseiweiße eines Faktors, der wichtig für die Arteriosklerose ist - der Insulin-ähnliche (Gefäßwand-) Wachstumsfaktor (Insulin-like growth factor) IGF. Sind dessen Bindungsproteine durch PAPP-A destruiert, wird IGF weniger gebunden, d.h. es ist biologisch aktiver.

    Wir konnten nunmehr gemeinsam mit finnischen, russischen und US-amerikanischen Forschern herausfinden, dass Fragmente der IGF-Bindungsproteine, die also das Maß derer Zerstörung durch PAPP-A sind, mit gefährlich erscheinenden Gefäßwandeigenschaften der Herzkranzarterien verbunden sind: Um so mehr von den Fragmenten CT-IGFBP4 und NT-IGFBP4 meßbar waren, um so komplexer, irritabler, vulnerabler sahen die Stenosen bei der Herzkatheteruntersuchung der betroffenen Patienten aus. Diese Ergebnisse wurden im Februar 2014 im Journal Clinical Biochemistry publiziert (1).

    Wir hoffen, damit zum Verständnis vulnerabler, zum Infarkt neigender Stenosen der Herzkranzgefäße beigetragen zu haben.

    Ist damit das Problem vulnerabler Stenosen gelöst? Natürlich nicht.  Die Fragmente CT- und NT-IGFBP4 korrelierten zwar mit den Gefäßwandcharakteristika, aber nicht mir der Prognose, wie es dessen Enzym PAPP-A vermochte. Hintergrund ist evtl., dass der Arteriosklerosefaktor IGF sowohl krankheitsfördernde, als auch schützende Eigenschaften besitzt. Es kann z.B. die Gefäßwandentzündung sowohl verstärken als auch hemmen (Conti E, Circulation 2004;110:2260-5) und zur "Ersatzblutversorgung" durch Bildung sog. Kollateralen beitragen (Haleagrahara N, Int J Mol Sci 2011;12:8562-74).

    Viele weitere Forschungsbemühungen sind also noch nötig, bis die Stenosen identifiziert werden, von deren Beseitigung Patienten am meisten profitieren.

     

    (1) Schulz O et al., Clin Biochem 2014; 47: 177-183).

  • 2013  Ein besonderer Höhepunkt

    Die in mehr als 10 Jahren entstandenen und in internationalen Fachzeitschriften publizierten wissenschaftlichen Arbeiten, entsprungen aus Fragestellungen aus der ärztlichen Tätigkeit in Klinik und Praxis, wurden Grundlage für die Habilitationsschrift "Die Beurteilung der Belastungstoleranz des geschädigten Myokards anhand von Biomarkern". Nach Evaluation durch die Habilitationskommission der Charite, Universitätsmedizin Berlin sowie durch externe wissenschaftliche Gutachter konnte die Arbeit 2013 vor dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charite verteidigt werden.

      In Anerkennung bisheriger Lehrtätigkeiten am Lehrstuhl für Physiologie (Dir.: Prof. A. Pries) und Innere Medizin m.S. Kardiologie (Komm. Dir. Prof. W. Haverkamp) wurde mit der Antrittsvorlesung die Lehrbefähigung (Privatdozent) erlangt sowie die Lehrbefugnis an der Medizinischen Fakultät Charite der Humboldt Universität erteilt.

    Und in Zukunft: Ist dies Ansporn für das Angehen weiterer Herausforderungen des Arztberufes in seiner ganzen Breite: Klinische Tätigkeit, wissenschaftliche Arbeit und Lehre.

  • 2012  Belastungstoleranz von Patienten mit asymptomatischen Klappenfehlern.

    Neue Ergebnisse.

    2012 Auf dieser Website finden Sie weiter unten, dass wir uns seit einigen Jahren mit diesem Thema beschäftigen. Solange Leitlinien faktisch aller kardiologischer Fachgesellschaften das Kriterium "Vorhandensein von Symptomen" zum entscheidenden Kriterium für eine OP machen, bleibt die Entscheidungsmöglichkeit des behandelnden Arztes unbefriedigend. Zu oft können Begleiterkrankungen, andere Urteilsbeeinträchtigungen der Patienten und viele weitere üblichen Gründe für eine Simulation oder Dissimulation von Beschwerden zu einer Fehlbeurteilung mit folgender Fehlentscheidung für/gegen eine OP führen.

    Aber auch die nach der Frage der Prognose der Erkrankung am häufigsten von den Patienten gestellten Frage, wie weit sie sich belasten dürfen, können wir daher nicht gut beantworten. Die in den Leitlinien enthaltenen Kriterien zur Beurteilung einer Belastungsintoleranz sind unbefriedigend. Wir haben daher an 61 Patienten mit höhergradigen asymptomatischen Klappenfehlern und normaler Pumpfunktion des Herzens (und 23 Kontrollpersonen) ein Doppelbelastungsprogramm vorgenommen, bestehend aus einer Spiroergometrie und einer Dobutaminstressechokardiographie.

    Während anhand der Kriterien von internationalen Fachgesellschaften (Iung B, Eur Heart J 2002;23:1252-66) für eine Belastungsintoleranz (Auftreten von Symptomen während der Belastung, unzureichender Anstieg des Blutdrucks, deutliche ST-Streckensenkung oder Beobachtung von komplexen Rhythmusstörungen) nur 26% der Patienten als risikobehaftet identifiziert werden konnten, zeigte sich mittels Spiroergometrie in 59% der Fälle eine objektiv reduzierte Belastungstoleranz (<80%Sollwert eines Menschen desselben Geschlechts im selben Alter). Mehr noch, in knapp 40% der Patienten wurden Spiroergometriemesswerte erhoben, die in anderen Studien eine schlechte Prognose anzeigten (VO2peak<14, VO2 an der anaeroben Schwelle <11ml/min/kg, VE/VCO2slope>33).  Mittels Stressechokardiographie sieht man nicht nur Hinweise auf das zusätzliche Vorhandensein einer koronaren Herzkrankheit. In ca. 43% der Patienten sahen wir eine reduzierte Pumpreserve, in 62% echokardiographische Hinweise auf einen erhöhten Füllungsdruck.  Besonders interessant scheint uns, dass der Labormarker hochsensitives Troponin T die Risikogroppe mit prognostisch bedeutsamen Spiroergometriewerten vorhersagt (AUC 0.7). Der Marker NT-proBNP dagegen sagt die eingeschränkte Pumpreserve voraus. Wir hoffen, dass diese Ergebnisse zusammen mit weiter folgenden Untersuchungen helfen, das Management dieser Patienten zu verbessern. Unsere Ergebnisse wurden wir auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im April 2011 in Mannheim vorgestellt und 2012 publiziert: Schulz O, et al., Arch Med Sci 2012;8:1018-26.

  • 2011  Natriuretische Peptide – Helfer oder Verwirrer in der kardiologischen Diagnostik?

    2011

    Eine große Anzahl von Studien führte bereits zur Evidenz, dass natriuretische Peptide (NP) hilfreich sind in der Diagnostik und Prognosebeurteilung der linksventrikulären Dysfunktion bzw. Herzinsuffizienz, aber auch bei der Risikoabschätzung der KHK. Für diese Fragestellungen haben beide in der Praxis gängigen NP, BNP und NT-proBNP, auch die Zulassung der FDA. Seit Oktober 2007 ist die Bestimmung der NP in die Liste der Kassenleistungen in Deutschland aufgenommen worden.

    Da die Grundlagenforschung hierbei aufzeigte, dass die NP primär durch eine Dehnung der Herzwand freigesetzt wird, bestand zunehmend das Bedürfnis, die NP auch zur Beurteilung von klinischen Verläufen, Therapieeffekten und Belastungen zu nutzen. Da für diese Fragstellungen in der Literatur aber sehr widersprüchliche, z. T. entgegengesetzte Ergebnisse vorlagen, haben wir an 50 Patienten untersucht, inwieweit Lastbedingungen, Belastungsformen, aber auch Charakteristika v. a. der zugrundeliegenden strukturellen Herzkrankheit einen Einfluss auf NT-proBNP-Spiegel haben und somit die o.a. Widersprüche erklären helfen. Im Vergleich einer chronischen Druck- bzw. Volumenbelastung (höhergradige Aortenstenosen bzw. Mitral- oder Aorteninsuffizienzen) und körperliche (Ergometrie) und katecholaminerge (Dobutaminstressecho) Belastung mit Parametern der Herzerkrankung aus klinischer Untersuchung, Echokardiografie,   kardialem MRT sowie nichtkardialen Parametern wie Nierenfunktion, Alter, Geschlecht und BMI wurde festgestellt, dass neben Parametern, die die aktuelle Dehnungslast des Myokards darstellen, weitere Faktoren einen erheblichen Einfluss auf die NT-proBNP-Konzentration hatten: Die univariate Analyse aus 63 Parametern zeigte, dass das Vorhandensein einer myokardialen Fibrose (beurteilt nach dem "late enhancement" im MRT) der stärkste Prädiktor der NT-proBNP-Konzentration war. Eine anschließende Regressionsanalyse wies nach, dass neben dem Vorhandensein der höhergradigen Herzklappenerkrankung und den echokardiografischen Surrogatmarkern einer pulmonalen Hypertonie (E/E´, E/Vp) eine frühe systolische Dysfunktion (gemessen mit dem S´ im Gewebedoppler der Mitralebene) und eine frühe renale Funktionsstörung (sowohl EF als auch Kreatinin waren im Normbereich!) einen unabhängigen Einfluss auf die NT-pro-BNP-Werte hatten.

    Fazit: Natriuretische Peptide sind kein einfacher Lackmus-Streifen in der kardiologischen Diagnostik. Für Verlaufs- und Last-/Belastungsbeurteilungen sollte nach anderen Biomarkern gesucht werden. Darüber konnten wir erste Ergebnisse auf der 74.Jahresetagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im März 2008 in einem Vortrag berichten. Die vollständige Publikation erschien in der größten deutschen kardiologischen Zeitschrift Schulz O et al., Clinical Research in Cardiology 2011, Vol. 100;57-65.

  • 2011  Welcher Patient mit einer koronaren Herzkrankheit wird in Zukunft einen

    Herzinfarkt bzw. lebensbedrohliche Ereignisse erleiden?

    Antworten mithilfe des Labormarkers PAPP-A.

    2011

    Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit leiden nicht nur oftmals durch Beschwerden (Angina pectoris), v.a. in Belastungsbedingungen, was zur erheblichen Alltagsbeeinträchtigung führt. Sie laufen auch Gefahr, dass die atherosklerotischen Gefäßläsionen aufbrechen mit nachfolgender thrombotischer Auflagerung und dem Verschluss des Gefäßes. Das bis dahin versorgte Herzmuskelgebiet stirbt ab, ein Herzinfarkt tritt auf.  Das Dilemma der Erkrankung besteht darin, dass nicht immer die höchstgradige Verengung diejenige ist, die am ehesten "aufbricht" und zum Infarkt führt. Manchmal ist es eine 95% Stenose, manchmal die 70%ige Stenose, aber manchmal sogar eine 50% Enge, die noch nicht einmal vorher bei Belastungen Beschwerden ausgelöst hat. Unter den im Herzkatheter entdeckten Stenosen diejenige Verengung zu erkennen, die besonders gefährlich ist ("vulnerabel"  i.S. "zum Aufbruch neigend"), ist Gegenstand intensiver Forschung. Bildgebende Methoden möchten diese Vulnerabilität an strukturellen Charakteristika der Stenosen erkennen. Aber auch Labormarker könnten helfen, in dem sie diejenigen Prozesse aufzeigen, die zum Aufbruch der Stenose führen. Ein Kandidat für uns war das "Pregnancy-associated plasma protein A" (PAPP-A). Ursprünglich im Blut schwangerer Frauen   entdeckt, hat man später gefunden, dass PAPP-A besonders häufig in vulnerablen Plaques gefunden wurde, aber auch im Plasma von Patienten mit akutem Koronarsyndrom/drohendem Herzinfarkt.

    Wir haben zusammen mit amerikanischen Kollegen der renommierten Mayo-Clinic in Rochester/Minnesota an 228 klinisch stabilen Patienten, die eine Indikation zum Herzkatheter hatten, mit einem neuen monoklonalen Antikörper-basierten Assay das PAPP-A gemessen. Dabei konnten wir herausfinden, dass ab einer Konzentration von 2,7 µIU/ml diese klinisch zum Zeitpunkt des Herzkatheters und der Blutabnahme völlig stabilen Patienten im Nachbeobachtungszeitraum von ca. 3 Jahren eine höhere Sterblichkeit allein oder in Kombination mit einer höheren Rate an nichttödlichen Infarkten u/o. Krankenhausaufenthalten hatten. Die Vorhersagekraft von PAPP-A war der des hochsensitiven Troponins I deutlich überlegen und könnte zukünftig helfen, Risikopatienten, die ganz besonders einer Herzkatheterdiagnostik und -therapie bedürfen, herauszufinden.

    Diese Ergebnisse erschienen 2011 im Journal Clinica Chimica Acta (Schulz O et al., Clin Chim Acta 2011;412:880-6).

  • 2010  Alkoholexzess, "Komasaufen"... ein Thema auch für die Kardiologie?

    2010

    Ein hoher Alkoholkonsum, in welcher Form auch vorkommend, stellt bekanntlich ein großes gesundheitliches, aber auch gesundheitsökonomisches Problem dar. Eine besonders drastische Form geht in der letzten Zeit durch die Tagespresse- das sog. " Komasaufen". Zurecht natürlich, die Folgen betreffen zumeist Jugendliche, ja Kinder, die diesem "Modetrend" frönen und die Folgen sind für diese bis dahin oft völlig Gesunden vital bedrohlich.

    Für die  Kardiologie spielt der Alkohol, im Vergleich zu den anerkannten kardiovaskulären Risikofaktoren, eigentlich eine eher untergeordnete Rolle. Mehr noch, als sog. "French Paradox" fanden sich -wenn auch nicht unumstritten - Hinweise darauf, dass Rotwein in geringen Mengen einen eher günstigen Einfluss auf kardiovaskuläre Ereignisse hat. Kardiovaskuläre Erkrankungen durch chronischen Alkoholgenuss stehen zumeist hinter den hepatischen, gastrointestinalen, zerebralen.... Folgen - sowohl hinsichtlich der Häufigkeit als auch der Intensität des  Krankheitsbildes. Die äthyltoxische Myokardschädigung, die sog. Alkoholkardiomyopathie, ist zudem hinsichtlich der Genese noch nicht vollständig geklärt.

    Wir können über eine Teilnahme an einer Studie berichten,  bei der myokardiale Folgen eines akuten Alkoholexzesses (sog. binge drinking) untersucht wurden. In den letzten Jahren fanden sich in mehreren Arbeiten Hinweise darauf, dass Alkohol sowohl am skelettalen als auch am kardialen Muskel eine Entzündungsreaktion auslösen kann. Diese Vorarbeiten waren für die AG "kardiale Magnetresonanztomographie" der Universitätsmedizin-Berlin, Charite Anlass, sich dieses Thema genauer anzusehen.

    Die großen Erfahrungen dieser Arbeitsgruppe bei der Darstellung inflammatorischer Prozesse am Herzen mittels MRT (z.B. Zagrosek A, JACC  Cardiovasc Imaging 2009) ließen die Hypothese zu, eine myokardiale Inflammation nach Alkoholexzess nachweisen zu können. Unsere eigenen Vorerfahrungen über einen Anstieg der Schädigungsmarker kardiale Troponine parallel zum Anstieg von inflammatorischen Zytokinen nach symptomlimitierter Belastung bei herzinsuffizienten Patienten (Schulz O, Am J Cardiol 2002) bewog uns, an der Studie mitzuwirken.

    Das Ergebnis dieser Kooperation ist nun in einem Kurzbericht in der renommierten Fachzeitschrift JAMA nachzulesen (1): An 23 gesunden Teilnehmern wurde vor, 1 und 7 Tage nach erheblicher Alkoholeinnahme (Wodka/Orangensaft nach einem in der Neurowissenschaft etablierten Protokoll über 3-4h bis zu einem durchschnittlichen Blutspiegel von 1,3g/L) eine kardiale MRT Messung sowie eine Bestimmung des kardialen Troponin I vorgenommen. Es wurde ein signifikanter Anstieg der sog. myokardialen T2-Signalintensität als Ausdruck einer akuten inflammatorischen Reaktion einen Tag nach Alkoholexzess im MRT gemessen, in 3 Fällen auch ein diskreter Perikarderguss. Parallel dazu überstieg in 6 von 12 gemessenen Fällen der Schädigungsmarker cTnI die Detektionsgrenze, in 3 Fällen sogar über den Grenzwert für einen Myokardinfarkt.

    Wir denken, dass es wichtig ist, die klinische Relevanz (v.a. prognostische Folgen repetitiver Exzesse) dieser ersten Befunde weiter zu untersuchen.

    Zagrosek A, Messroghli D, Schulz O, Dietz R, Schulz-Menger J. Effect of Binge Drinking on the Heart as Assessed by Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Jama 2010;304:1328-1330.

  • 2009  Belastungen und körperliches Training bei Herzkreislauferkrankungen

    – Nationale Leitlinie unter Mitwirkung von Dr. O. Schulz

    2009

    Vor ca. 20 Jahren hat man PatientInnen mit vielen Erkrankungen wie z.B. einen Herzinfarkt lange Bettruhe verordnet. In den 90er Jahren ist ein grundlegender Wandel in der Herangehensweise eingetreten: Patienten werden rascher mobilisiert und sogar Trainingsprogrammen zugeführt. Für mehrere Erkrankungen konnte inzwischen gezeigt werden, dass Training einen prognoseverbessernden Einfluss haben kann, so z.B. bei der Bluthochdruckkrankheit, bei der koronaren Herzkrankheit, auch bei Hermuskelschwäche sprechen inzwischen einige Ergebnisse dafür. Einen richtigen diagnostischen Algorithmus zu finden, für größere körperliche Belastungen und Trainingsmaßnahmen bestmögliche medizinische Sicherheit zu haben aber auch besonders geeignete Belastungsformen und Trainingsmethoden herauszuarbeiten hatte sich eine Gemeinsame Expertenkommission der deutschen Gesellschaft für Kardiologie und Herzkreislaufforschung, der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation und der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin vorgenommen, der auch Dr. O. Schulz aus unserer Praxis angehörte. Diese Expertenkommission erstellte eine Nationale Leitlinie zu diesem Thema.

    Bjarnason-Wehrens B, Schulz O et al., Clin Res Cardiol 2009; 4 (Suppl), 1-44

    Grundlage zur Teilnahme an dieser Expertenkommission waren eigene frühere wissenschaftliche Arbeiten zur Verträglichkeit körperlicher Belastungen und Training bei Herzmuskelschwäche (American Heart Journal 2002;144: 351-8; American Journal of Cardiology 2002; 90: 547-50) und Übersichtsarbeiten (Herz 2003;28:349-58 und 359-73).

  • 2008  Stressechokardiografie bei Herzklappenerkrankungen und wie stressen?

    2008

    Die Stressechokardiografie ist als nichtinvasive Diagnostik der koronaren Herzkrankheit nicht mehr wegzudenken. Aber zunehmend werden Herzultraschalluntersuchungen auch für andere Fragestellungen unter Belastungsbedingungen vorgenommen. Genutzt wird diese Methode inzwischen z. B., um zu klären ob eine Aortenstenose mit geringem Druckgradienten und gleichzeitig schlechter Pumpfunktion nur vorgetäuscht geringgradig ist - weil der schwache linke Ventrikel vor der verengten Klappe nur einen geringen Druckgradienten aufbaut, was sich durch eine Belastungsuntersuchung als hochgradige Aortenstenose demaskieren kann. Aber auch für andere Klappenerkrankungen wird als relevant angesehen, inwieweit der linke Ventrikel eine kontraktile Reserve besitzt. Ob für diese Fragstellung auch eine mäßig dosierte Dobutaminbelastung anstelle einer von vielen

    Patienten nicht durchführbaren Ergometrie die gleiche Information liefert, untersuchten wir an 36 Patienten mit höhergradigen asymptomatischen Klappenerkrankungen im Vergleich zu 16 Kontrollpersonen.

    Hier konnten wir sehen, dass alle Kontrollpersonen sowie 22 Patienten mit Klappenfehler auf Dobutamin eine kontraktile Reserve aufwiesen. Das natriuretische Peptid NT-proBNP, das dafür bekannt ist, eine Last des Herzmuskels anzuzeigen, stieg auf ergometrische Belastung und auf Dobutamin in vergleichbarem Umfang bei Kontrollpersonen und bei Patienten mit Aortenstenose. Dass für diese Patientengruppen eine Dobutaminbelastung daher eine durchaus mögliche Alternative zur Ergometrie darstellt, schlussfolgerten wir in einer Posterpräsentation dieser Ergebnisse auf der 74. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim, März 2008.

  • 2007  Labormarker bei koronarer Herzerkrankung – zwar kein Nachweis einer Minderdurchblutung des  Herzmuskels, aber Vorhersage verengter Herzkranzgefäße und späterer Herzkatheterbehandlungen

    2007

    Wie wir in unserer Mitteilung vom 2. September 2005 ausführten, hatten wir zu Beginn des Jahrtausends eine Studie initiiert, bei der wir überprüfen wollten, ob bestimmte Labormarker besser als das EKG eine Herzmuskelminderdurchblutung (Ischämie) nachweisen.

    Bereits damals musste erkannt werden, dass die verwendeten, eigentlich sehr sensiblen Labormarker diese Hoffnung nicht erfüllten.

    Aber quasi als Nebeneffekt haben wir beobachtet, dass bei den Patienten, bei denen sich später während der Herzkatheteruntersuchung verengte Herzkranzgefäße fanden, auch höhere Werte für das kardiale Troponin I gemessen wurden.

    Das heißt: dieser Marker, der eigentlich bei höheren Konzentrationen Herzinfarkte (abgestorbener Herzmuskel nach vollständigem Gefäßverschluss) nachweist und dazu  breit in der Medizin eingesetzt wird, weist in geringsten Konzentrationen auf die Grunderkrankung hin: Verengung, aber noch nicht vollständiger Verschluss des Herzkranzgefäßes.

    Mehr noch: Inzwischen erfolgte eine Befragung der Patienten knapp 3 Jahre nach der damaligen Untersuchung. Alle Patienten, die im späteren Verlauf (nach Monaten und Jahren) eine Herzkatheterbehandlung (Ballonaufweitung, Stentimplantation) benötigten, hatten damals vergleichsweise hohe Werte des Troponins.

    Somit weist der Marker nicht nur auf die Grunderkrankung, sondern auch auf die Prognose dieser Patienten hin.

    Diese Ergebnisse erschienen 2007 im American Journal of Cardiology: Schulz O, et al. Am J Cardiol 2007;100:764-9

  • 2007  Gewebedoppleranalysen zur Beurteilung der diastolischen Herzfunktion

    15.03.2007

    Bei einer Reihe von Herzerkrankungen ist nicht die Kontraktionskraft (die systolische Herzfunktion), sondern die diastolische Herzfunktion, also die Funktion in der Erschlaffungsphase der linken Herzkammer beeinträchtigt. Wie die systolische geht auch die diastolische Dysfunktion mit einer schlechteren Prognose einher. Folgerichtig sind Bemühungen, diese Funktionsstörungen mittels Echokardiografie immer besser zu beschreiben.

    Wir bedienen uns sowohl im klinischen Alltag als auch zu wissenschaftlichen Zwecken daher neben dem Standardverfahren, dem Pulsdoppler des Einstroms durch die Mitralklappe, auch moderner Techniken wie dem color-M-Mode (zur Bestimmung der sogenannten flow propagation velocity) und dem Gewebedoppler zur Beurteilung der diastolischen Funktion.

    In der bereits in früheren Mitteilungen auf dieser Website vorgestellten Studie an Patient/Innen mit asymptomatischen höhergradigen Klappenvitien konnten wir nun feststellen, dass die frühere Auswärtsbewegung der Mitralklappenebene (der Parameter "Em") reduziert ist und Werte unter 7 cm/S mit einer geringeren Belastbarkeit in der Spiroergometrie und mit höheren Konzentrationen des Schädigungsmarkers kardiales Troponin I einhergingen.

    Allerdings korreliert "Em" auch negativ mit dem Alter der Patient/Innen.

    Diese Ergebnisse wurden als Poster auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim 2007 vorgestellt.

  • 2006  Spiroergometrie – Möglichkeit zur Objektivierung der Belastbarkeit von Patienten mit schweren Herzklappenerkrankungen ohne Beschwerden

    20.04.2006

    Für die Klärung der Operationsbedürftigkeit und für Empfehlungen hinsichtlich Alltagsbelastungen ist bei Patienten mit asymptomatischen, höhergradigen Klappenvitien die Kenntnis der wirklichen, objektiven Belastbarkeit von entscheidender Bedeutung. Wir haben für die u. e. ViTro-Studie in standardiserter Form Spiroergometrien bei diesen Patienten durchgeführt und konnten feststellen, dass fast 50% derjenigen, die ein höhergradiges Klappenvitium haben, aber angeben, in Alltagsbelastungen beschwerdefrei zu sein, eine objektive Belastungseinschränkung haben. Es   wurden Werte erreicht, die bei Herzinsuffizienz eine prognostische Beeinträchtigung anzeigten. Mehr noch:Die Patinten, die eine bedeutsame Einschränkung in der spiroergometrischen Belastbarkeit zeigten, wiesen auch höhere Konzentrationen des kardialen Schädigungsmarkers Troponin I auf. Es gilt nunmehr zu prüfen, inwieweit sie ggfs. frühzeitig operiert werden sollten. Die Ergebnisse wurden auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim vorgestellt, das präsentierte Poster gelangte in die Endrunde zur Verleihung des Oskar-Lapp-Posterpreises 2006.

  • 2006  Erkennung von Herzmuskelschäden bei chronischen Herzerkrankungen

    2006

    Bereits auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 2005 konnten wir unsere NORT-Studie vorstellen, bei der wir einen bestimmten Laborparameter (das Herzmuskeleiweiß Troponin I) gemessen haben. Troponine sind Labormarker, die sehr sensibel einen akuten (innerhalb der letzten Stunden und Tage) Herzinfarkt nachweisen können. Der Test wird daher seit Ende der 90er Jahre v.a. auf  Rettungsstellen u. Intensivstationen verwendet. Mit dieser Studie konnten wir zeigen, dass ganz geringe Anstiege von Troponin I (5x weniger als bei einem Herzinfarkt) auch geringe Herzmuskelschäden bei ganz vielen und dabei sehr unterschiedlichen Herzerkrankungen nachweisen. Diese geringen Anstiege fanden sich immer dann, wenn eine Mangeldurchblutung (jedoch kein akuter Infarkt) oder  eine Herzmuskelbelastung durch Volumen- (bei einer schweren Herzklappenundichtigkeit) oder Druck (bei schwerer Bluthochdruckkrankheit oder Herzklappenverengung) auftritt. Wir identifizierten dadurch Patienten, die besonders engmaschig betreut werden müssen. In Kooperation mit Partnern aus der Charité und der Mayo Medical School Rochester/MN USA konnten wir die Daten im renommierten Fachjournal Clinical Chemistry publizieren (Schulz O et al., Clin Chem 2006;52:1614-5). Die Meßwerte bei den stabilen Herzkrankheiten lagen zwischen der methodischen Nachweisgrenze und der Detektionsgrenze eines akuten Herzinfarkts. Diese Differenzierungen waren hilfreich für die Interpretation sog. hochsensitiver Troponine, die später in die Routine eingeführt wurden. Dies erörterten wir später auch in einer Übersichtsarbeit: Schulz O, Schimke I. Herz 2008;33:526-31.

  • 2005  Moderne Ultraschallparameter bei Herzklappenerkrankungen

    1.11.2005

    Herzklappenerkrankungen führen immer zur Mehrbelastung des Herzmuskels. Moderne echokardiographische (Herzultraschall-) Untersuchungen analysieren daher zunehmend nicht nur die Funktion der Herklappe sondern ausführlich auch die Herzmuskelfunktion.

    Wir verwendeten in einer Studie eine noch relativ neue Untersuchungsmethode, die sog. Flowpropagation, die die Füllung (das „Nachrutschen des Blutes“ ähnlich der Benzinansaugphase eines Motors) der linken Herzkammer beschreibt.  Hier konnten wir erkennen, dass bei Patienten mit Herzklappenfehlern, bei denen die Kontraktionsleistung (das Zusammenziehen des Herzmuskels für den eigentlichen Pumpvorgang) noch normal ist, diese Flowpropagation schon krankhaft verändert sein kann- und zwar bei Patienten mit undichten Herzklappen anders als bei Patienten mit verengten Herzklappen. Diese Ergebnisse wurden auf dem Europäischen Kongress für Herzultraschall in Florenz im Dezember 2005 vorgestellt.

  • 2005  Eine schwere Herzklappenerkrankung, aber der Patient hat kaum Beschwerden...

    8.10.2005

    Was der Arzt diesen Patienten raten soll, ist in einigen Fällen noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion. Ist trotz schweren Herzklappenfehlers der Patient weitgehend beschwerdefrei, besteht zumeist keine Gefahr einer akuten Kreislaufverschlechterung. Eine Klappenoperation kann daher in vielen Fällen „warten“, zumal das Beschwerdebild durch eine OP ja auch nicht verbessert werden kann, wenn schon vorher ein relativ gutes Befinden vorliegt. Jüngste Studien haben aber gezeigt, dass z.B. bei Patienten mit schwererer Verengung der Aortenklappe dennoch in 40% der Fälle innerhalb eines Jahres entweder ein Herzkreislauf“ereignis“auftrat oder eine OP durchgeführt wurde (Rosenhek R et al, New England Journal of Medicine 2000).  Diese Risikogruppe zu erkennen, um zu prüfen, ob rechtzeitig (und dadurch im stabilen Zustand mit einer geringeren Komplikationsrate)  operiert werden sollte, haben auch wir uns in einer sog. ViTro-Studie zur Aufgabe gestellt. Diese Studie wurde vor Beginn in der Charite (Campus Virchow-Klinikum) evaluiert, auch die Ethikkommission der Berliner Ärztekammer hat die Studie geprüft und das Ethikvotum gegeben. Danach erfolgen v.a. Belastungsuntersuchungen (Spiroergometrie, spezielle Ultraschalluntersuchungen), aber auch Blutanalysen. Danach erfolgte eine Nachbeobachtungsphase über mehrere Jahre. Welche Parameter die Prognose der Patienten vorhersagen, wird momentan analysiert.

    Über die Ergebnisse werden wir berichten.

  • 2005  Diagnostik von verengten Herzkranzgefäßen – Verbesserung durch Labormarker?

    2.9.2005

    Wer mit der Frage, ob verengte Herzkranzgefäße vorliegen, in unserer Praxis vorstellig werden musste, hat es bereits mitbekommen: Zunächst wird ein EKG geschrieben, dann ein Belastungstest (Ergometrie) vorgenommen, im Zweifelsfall schließen sich Belastungsuntersuchungen mit sogenannter Bildgebung des Herzens an, z. B. eine Stressechokardiografie oder Myokardszintigrafie. Das Problem dieser Untersuchungsmethoden ist, dass sie die gestellte Frage nicht sicher beantworten: Die Ergometrie hat hierzu eine „Trefferquote“ von ca. 70%, die anderen beiden Methoden von 85-90%. Noch immer ist es daher so, dass als genaueste Methode nur der Herzkatheter verbleibt. Dies ist allerdings eine invasive Methode und es entsteht folgendes Dilemma: Entweder der Patient unterzieht sich einem Herzkatheter umsonst oder, umgekehrt, man verzichtet auf diese Untersuchung und übersieht evtl. ein ernstes und nicht ungefährliches Krankheitsbild.  Wir hatten vor 3 Jahren die sog. ReTro-studie initiiert, bei der wir prüfen wollten, ob bestimmte Labormarker, die in der Lage sind, sehr sensitiv Herzmuskelschädigungen nachzuweisen, auch bei einem Belastungstest eine Mangeldurchblutung anzeigen (und somit den Herzkatheterbefund verengter Herzkranzgefäße besser vorhersagen).

    Aber auch das ist Wissenschaft: Die untersuchten Parameter (sie heißen kardiales Troponin I, herzspezifisches Fettsäurebindungsprotein, Glycogenphosphorylase BB und Ischämisch modifiziertes Albumin) haben die Aussagegenauigkeit eines Belastungs-EKGs nicht verbessern können. Erste Ergebnisse hatten wir auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 2004 vorgestellt. Momentan erfolgen Verlaufsbeurteilungen der vor 3 Jahren untersuchten PatientInnen. Über die Ergebnisse werden wir später berichten.

L. Arlt bei der Messung von kardialem Troponin

C. Paul-Walter, Dobutamin-Stressecho-kardiographie, Messung der Flowpropagation velocity für die ViTro-Studie

D. Brala, A. Jokisch, L. Arlt

bei der Probenlagerung

Debora Brala

vor den Proben im  -80°C-Raum der Charité, Campus Mitte

Probentransfer von der Charité in die USA am 9.12.2013

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